Suda boğulmalar
Doç. Dr. B. Nazan Walpoth
Bern Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi
Kardiyoloji Bölümü Öğretim Üyesi
Bu yazıdaki anahtar mesaj, istisnasız herkesin temel reanimasyon ( kalp damar masajı ve suni solunum ) yapabiliyor olmasının önemidir.
Eski literatürde boğulmalar kişinin yüzünün suya batması nedeniyle 24 saat içinde asfiksi (nefes borusuna su, kusmuk kaçması, nefes borusu girişinin kapanması) sonucu ölümüne «drowning», kazadan sonra daha en az 24 saat yaşaması durumuna da «neardrowning » denirdi.
Son yıllarda WHO (Dünya Sağlık Örgütü) tanımlamasında, Türkçe`de olduğu gibi sadece suda boğulma deniliyor. Burada ölümcül boğulmalar, ölümcül olmayan sekel bırakan (ağır,orta,hafif derecede) ve sekel bırakmayan ölümcül olmayan boğulmalar olarak sınıflandırılmaktadır.
Bir başka sınıflama da boğulmaları kuru (nefes borusuna su kaçmadan nefes borusu spazmi nedeniyle olan) veya yaş (nefes borusuna şu kaçarak olan daralma, spazm) olan boğulmalar diye ayrırır. Dalma kazaları, dekompresyon konusuna burada değinilmemektedir.
Suda boğulmalar halen dünyada en önemli kaza nedeniyle olan ölüm nedenleri arasındadır. İsviçre’de ölümcül boğulmalar ortalama olarak yılda 40-50 kişi arasındadır. Boğulanların % 50’si 40 yaşından daha genç, % 25’i ise 4 yaşından küçüktür. Boğulma durumu erkeklerde kadınlara göre dört kat daha fazla görülmektedir. Suda boğulmaların nedenleri arasında ebeveynlerin bilgsiziliği,epilepsi, alkol, uyuşturucu kullanımı, kalp krizi ,beyin felci geçirme, adele krampi, panik atak, soğuğun neden olduğu aşırı allerjik reaksiyon (anaflaksi) ve intihar teşebbüsü gibi etklenler sayılabilir.
Yüzme havuzunda boğulmaların % 75’i 0-4 yaş grubunda görüldüğünden dolayı, bu grupta ölümün azaltılmasında ebeveynlerin eğitimi önemli bir rol oynamaktadır. Bu yaş grubunda önemli olan ve vurgulanması gereken; çocukların suya düştüklerinde çırpınmamaları, bağırmamaları ve sessizce suya batıp boğuluyor olmalarıdır. Sürekli gözlem altında olmayan bir çocuk kalabalıklar arasında bile kolayca boğulabilir.
Yetişkin hastalarda suda boğulma olgularının % 30’unda alkol kullanımı sorumlu tutulmuştur.
Her tip su ve derinlikte boğulma olayı görülebilir (deniz, göl, nehir, yüzme havuzu, banyo küveti, su birikintisi vs). Tatlı veya tuzlu suda olan boğulmalarda eskiden farklı osmolaritelere sahip su tipinin serum elektrolit konsantrasyonları acısından farklı boğulmalara neden olduğuna inanılırdı. Günümüzde bu farkın acil müdehale açısından önemi olmadığı bilinmektedir. Her iki tip boğulmada kliniği ve gidişatı belirleyen şey oksijensiz kalma süresidir
Suda boğulma sırasında ne olur?
Kaza sırası su yüzeyinde başkaları tarafından gözlenebilen panik durumu ile oluşan aşırı hareketlilik 60 saniye kadar sürer . Asıl önemli aşamalar ise su altında kimsenin fark edemediği bir şekilde gelişir. Kazazede su altında nefesini tutmaya çalışır ancak bu arada su yutar. Kusma ve nefes almaya çalışma durumu aynı anda gelişebilir. Nefes alırken su ve kusmuk nefes borusuna kaçar larinksi (nefes borusu girişi) irite eder ve orada larinks şişerek kapanır (larinks spazmi). Oksijen kıtlığı ile sara tipi nöbeti gelişirken ardından ölüm durumu görülür. Oluşacak hasarın derecesi ise oksijensizliğe maruz kalma süresi belirler.
Hemen yapılması gerekenler
Beynin hipoksiye (oksijensizliğe) dayanma süresinin dakikalarla kısıtlı olduğu göz önüne alınacak olursa hızlı reaksyion önemlidir. Hipoksiye en hassas olan iki organ beyin ve kalptir.
Kişiler arasında farklılık olmakla birlikte, nöronlarda irreversibel (geri döndürülemez) değişiklikler, genellikle oksijensizliğin 4. dakikasında başlamaktadır. Kalp kası hücresi ise oksijensizliğe (hipoksiye), irreversibel bir değişiklik oluşmadan, 30 dakika kadar dayanabilir.
Beyin hücrelerinin hipoksiye dayanabilirliğini belirleyen önemli bir başka faktör de suyun ısısıdır. Soğuk suda (<20°C) boğulmalarda hücre metabolizması yavaşlamakta ve hücrelerin oksijen kullanımı azalmaktadır. Bu da beyin hücrelerine daha uzun süre oksijen temin edilip, iskemik hasarın daha geç oluşmasına neden olur.
Boğulma vakası ile karşılaşıldığında, zaman kaybedilmeden hızla nabzın ve solunumun olup olmadığına bakılıp vakit kaybetmeden reanimasyona (kalp masaji ve solunum ) başlanmalıdır. Hastanın prognozunu; oksijensiz kalma süresi, suyun ısısı, reanimasyona (kalp masajı ve suni solunum) başlama zamanı ile etkinliği, hastanın yaşı ve yandaş hastalık varlığı gibi faktörler belirlemektedir.
Kurtarıcı kendini de tehlikeye atmadan bir yandan kazazedeyi sudan çıkarmaya uğraşırken, diğer yandan da ağızdan ağıza suni solunum uygulamalıdır (tartışmalı olsa da yönergeler böyle yazıyor). Özellikle atlama sırasında meydana gelen kazalarda boyun hasarı olasılığı hatırlanmalı ve pozisyon verilmesi ve transport sırasında hastaya gerekli özen gösterilmelidir.
Sudan çıkarılan kazazedenin akciğerlerine dolan suyun boşaltılması ile ilgili çelişkili görüşler mevcuttur. Sanıldığının aksine, (akciğerler tamamen su ile dolmaz) aspire edilen sıvı mikatri 22 ml’yi geçmemeketedir. Bu bakımdan nabzın ve solunumun durduğu durumda hemen reanimasyona başlamanın, sıvı drenajından çok daha önemli olduğu bilinmektedir.
Reanimasyon devam ederken ilk fırsatta olaya tanık olan kişiden kazanın detaylı bir öyküsü, suya batma süresi, suyun ısısı ve niteliği hakkında bilgi alınmalı ve ayrıca kazazedenin önceki sağlık durumu sorgulanmalıdır. Yandaş travma değerlendirilmelidir. Bu bilgiler gelecek profesyonel ekibe çok yardım edecektir.
Prognozu (seyri)
Suda boğulma vakalarında prognoz (seyri), primer olarak beynin oksijensiz kaldığı süreye ve nörolojik hasarın derecesine bağlıdır. On dakikadan daha kısa süren reanimasyon gerektiren olguların % 95’inde nörolojik hasar çok azdır veya yoktur. Suya batma ya da reanimasyon süresi 25 dakikadan uzun olanlarda prognoz çoğunlukla kötüdür. Hipotermik (donma) gibi olgularda (vücut ısısı <28°C) prognoz (seyir) daha iyidir ve reanimasyon vücut ısısı normotermik (normal vucut ısisi) değerlere gelene kadar devam edilmelidir. Hipotermik (donma) olgularda dikkat edilmesi gereken aşırı hareketin periferde olan soğuk sivinin merkeze akımını kolaylaştırıp kalbi durdurabildiğidir (yavaş horizontal hareketler öneriliyor).
Acil durumlarda herkes kalp-damar masajı ve suni solunum yapabilir
Bu yazıdaki anahtar mesaj, aslında istisnasız herkesin temel reanimasyon (kalp damar masajı ve suni solunum) yapabiliyor olmasının önemi ve profesyonel yardım gelinceye kadar geçen bu çok önemli zamanın hayat kurtarıcı olabileceğinin bilinmesidir. Son yıllarda suni solunum yapılmadan yapılan bir kalp masajının (dakikada en az 100 kompresyon) hayat kurtarabildiğini biliyoruz.
Son olarak, herkesin kendisini gelişitirip gereken durumda en temel yardımı yapabilecek duruma gelmesi gerektiğini önemle vurgulamak istiyorum.
