Koroner arter hastalığı

Doç. Dr. B. Nazan Walpoth

Bern Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi

Kardiyoloji Bölümü Öğretim Üyesi

nazan.walpoth@insel.ch

Kalbimiz, vücudumuza kan taşımaktan sorumlu, güçlü ve kaslı bir pompadır. Diğer kaslar gibi kalbimizin de gerektiği gibi çalışabilmesi için sürekli kan akışı gerekir. Kalp kasınız işini yapması için ihtiyacı olan kanı koroner arterlerden (tacdamarlar) alır. Koroner arterlerin çapları ortalama 3.6-10 mm arasıdır. Organlarımızın çalışmaları için gerekli olan maddeleri taşıyan kanı pompalamakla görevli olan kalp, bu görevini yapmak için dakikada ortalama 70 kere kasılır ve her kasılmada ortalama 70 ml kanı organlarımıza gönderir. Ortalama bir insan ömrü boyunca, kalbimiz yaklaşık 2.5 milyar kez kasılmakta ve bu süre boyunca 180 milyon litre kanı vücudumuza pompalamaktadır.

Kalp ve damar hastalıklarına bağlı ölümler tüm ölümlerin yarısını oluşturmaktadır ve halen ölümlere neden olan hastalıklarda birinci sıradadır. Kalp hastalarının  % 75’i kireçlenmeye bağlı aterosklerotik  koroner arter hastalıklarıdır. Koroner arter hastalığı sıklıkla 40 yaş sonrasında görülür. Erkeklerde kadınlara göre yaklaşık dört kat daha sık görülür. Kadınlarda bulunan östrojen hormonu menapoz öncesi koruyucudur. Bu nedenle kadınlarda görülme sıklığı bu hormonun azaldığı menopoz sonrası dönemde artar. Erkeklerde en fazla 50-60 yaşları arasında, kadınlarda ise 10 yıl gecikmeyle  60-70 yaşları arasında görülür. Hastalık Erkeklerde sık görülmesine rağmen kadınlar daha çok ölmektedir.

Koroner arterlerin anatomisi

Koroner arterler kalbi besleyen atar damarlara (taç damarlara) verilen genel isimdir. Koroner arterler, kalpten çıkan aort damarının ilk dallarıdır. Genellikle sol ve sağ koroner arter olmak üzere iki adet koroner arter bulunur. Sol ana koroner arter kalbin önüne ve arkasına giden iki önemli dal verir. Sonuç olarak üç ana koroner arter sisteminden bahsedilebilir.

Koroner arterlerin iç yüzeyleri pürüzsüzdür ve kan akışı sorunsuz seyreder. Aynı zamanda damar içi hücreler damarın açık kalmasını sağlayan maddeler salgılarlar. Koroner damarların çok farklı etkenler ve mekanizmalar sonucunda daralması sonucunda ateroskleroz (damar sertliği) dediğimiz damar tıkanıklığı başlamış olur. Ateroskleroz dediğimiz olay başladığında damarın elastikiyeti de azalır ve ihtiyaç halinde fazla kan geçişi için genişlemesi gerekirken bunu yapamazlar. Bütün bunların net sonucu kişi efor  yaptığında kalbin buna cevap verebilmesi için gerekli kan kalp kasına gidemez ve belirtiler başlar.

Arteroskleroz damar duvarında yağ parçacıkların birikimi ile oluşan ve damarların lümenini (boşluğunu) tıkayarak normal kan akımını engelleyen patolojik bir süreçtir. Gelişen fibröz Plak damarda % 50 ya da daha fazla bir tıkanmaya neden olursa bir direnç oluşur, bir basınç farkı oluşur ve beslenme bozukluğu gelişir. Fibröz plakta daha sonra kireçlenme, pıhtı oluşumu, plak içine kanama ve keseleşme gibi farklı komplikasyonlar gelişebilir.

Koroner arter hastalığında şikayetler ne olabilir?

Hastalığın erken evresinde, koroner damarlarda henüz ileri darlık oluşmamışken, hiçbir bulgu olmayabilir. Hastalık ilerledikçe ve damarın içindeki darlık arttıkça koroner arterler kalbin oksijen ihtiyacını karşılayamaz hale gelir ve bu durumda Anjina Pektoris denilen tipik göğüs ağrısı ortaya çıkar. Bu ağrı başta egzersizle ilgilidir. Özellikle yokuş yukarı giderken, merdiven çıkarken ya da yemek sonrasında, göğüs ortasında olmak üzere, sıklıkla sol kola ve çeneye yayılan sıkıştırıcı, baskı yapan tarzda bir ağrıdır.

Bu farklı şekillerde de ortaya çıkabilir. Dinlenmekle 5-10 dakikada geçer. Hastalık daha da ilerlediğinde göğüs ağrısı ve sıkışma hissi istirahat halinde de gelmeye başlayabilir. Bu çok daha ciddi bir durumdur ve Kalp krizinin ilk habercisi olabilir. Bu ağrı çok şiddetli ise ve 20 dakikadan daha uzun süre devam ederse kalp krizi  olasılığı akla gelmelidir.

Hastalığın ileri dönemlerinde ve koroner arterlerde ani bir tıkanma ile kişi Kalp krizi geçirebilir Beraberinde gelişen ritim bozukluğu (tedaviye yetişemeyen hastaların % 50 kadarı evde bu nedenle ölür)  ve kalbin pompa gücü çok azalabilir, hatta tamamen durabilir ve hasta eğer müdahale edilmezse hayatını kaybedebilir. Kalp krizinde ağrı karakter ve yerleşim açısından Anjina Pektoris’e benzer. Ancak ondan daha şiddetli ve uzun sürelidir. Bu durum egzersizle ilgili değildir. Huzursuzluğa, şiddetli bir ölüm korkusuna yol açabilir. Bu durumda zaman kaybetmeden en yakın acil servise başvurulmalıdır. İdeal şartlarda krizin başlangıcından sonra ilk 90 dakikada müdehale edilmelidir. Yani  damar anjiyografi yöntemi ile balon stent ile yine açılmalıdır.

Diğer belirtiler

Bazen koroner arter hastalığının göğüs ağrısı  belirtisi  vermeyebileceği, sadece  nefes darlığı yapacağı ya da ilk belirtisinin kalp krizi olabileceği de unutulmamalıdır (örneğin şeker hastalarında görülen durum). Koroner arter hastalığının kadınlardaki belirtileri çoğu zaman erkeklerdeki belirtilerden farklıdır. Örneğin, kadınlarda (% 45 kadarında)  kalp krizi şu belirtileri gösterebilir; Olağandışı hızda kalp atışı, nefes darlığı, karın ağrısı, bulantı veya sadece yorgunluk . Bu durum kadınlarda kalp krizinin atlanmasına ve dolayısiyla kalp krizi teşhis ve tedavisinde gecikmelere ve buna bağlı ölümlere de sebep olabilmektedir. Bu bakımdan kadınlarda şüpheli durumlarda ve risk faktörleri olması halinde ayırıcı tanıda kalp krizi de düşünülmelidir.

Koroner arter hastalığı için risk Faktörleri nelerdir?

Risk faktörlerini değiştirilebilen ve değiştirilemeyenler olarak ikiye ayırıyoruz

Değiştirilemeyen risk faktörleri

Genetik yatkınlık: Ailesinde erken yaşta koroner kalp hastalığı hikayesi olanlar ,

Cinsiyet:Koroner arter hastalıkları erkeklerde kadınlardan daha sık görülmektedir. Kadınlarda menopoz sonrası erkeklerle eşit seviyeye gelmektedir.

ileri yaş:Ateroskleroz çocukluk çağında başlar ve zamanla ilerleyerek erkeklerde ortalama 40-50’li yaşlarda ortaya çıkar.

Diyabet:Şeker hastalarında damar tıkanıklığı gelişme oranları normal bireylere göre çok daha fazladır.

Kişilik yapısı ve stres:Yoğun iş temposu ve stres, kalp hastalıklarının gelişimini ve Kalp krizini tetiklediğini göstermiştir.

Değiştirilebilen risk faktörleri

Sigara, hipertansiyon, obezite, kan yağlarının yüksekliği, egzersiz yokluğu sayılabilir

Koroner arter hastalığında tanı yöntemleri

Koroner kalp hastalıklarında en iyi vurgulanması gereken konu hastalığın kalbe zarar vermeden teşhis edilmesidir. Hastalık olmayan bireylerin de 40 yaş üzerinde koroner arter hastalığı yönünden check-up tan geçmesi öneriliyor.

Koroner arter hastalığı tanısı için öncelikle bir kardiyoloji uzmanının muayenesi gerekir. Bu muayene sonrasında elektrokardiyografi çekilir. Elektrokardiyografi kalpteki atım bozuklukları ve geçirilmiş enfarktüs hakkında doktora ilk temel bir fikir verebilir. Bundan sonra gerekli görülürse eforlu elektrokardiyografi denilen inceleme yapılabilir. Bu incelemede hasta bir koşu bandı (ya da bisiklet kullanarak) üzerinde koşarken kalp elektrosu kaydedilir. Koroner arterlerin kalbi besleme düzeyini indirek gösteren bir tetkiktir. Çok güvenilir olmayabilir çünkü hastanın gerçekten testi gerektiği kadar yapması şarttır onun yanında yanlış negatif, yanlış pozitif (yani şüpheli)  çıkma olasılığı vardır. Bu durumda  kardiyolog gerekli görürse, stress eko, stress-MR,  talyum miyokard sintigrafisi veya PET  (dikkat ışın alınıyor çok nadir seçerek yapılmalı) yöntemleri ile kalp kasının nasıl beslendiği indirek gösterilebilen görüntülü yöntemler kullanılabilir. Bunun  yanında  BT-CT Anjio (dikkat ışın alınıyor, limitli , çok seçerek, nadir yapılmalı), MR Anjio ile damar yapısı gösterilebiliyor Bu yöntemler şüpheli ya da patolojik çıkarsa koroner arter anatomisini tam olarak gösterecek koroner anjiografi yapılır Şikayeti olan şüpheli vakalarda yani pretest olasılığı yüksek gruplarda bu ikincil ara testler atlanılıp direk anjiyografi yapılabilir.

KORONER ANJİOGRAFİ

Koroner anjiografi halen koroner arter hastalığının tanısında altın standart olarak duruyor.  Kasık veya koldan yapılabilmektedir. Atar damara bir kateter ile girilerek verilen bir boyalı madde (kontrast)  ile damarlar görünür hale getiriliyor. Kalp damarlarının anatomisi, darlıkların şekli, daralmanın oranı tespit ediliyor. Koroner anjiografi işleminden sonra hasta aynı gün taburcu edilebiliyor. Koroner  anjiyografi sadece tanı amaçlı değil tedavi amaçlı olarak da kullanılıyor. Bu durumda tıkalı damar tesbit edilen kişilerde damar balonla genişletilip direk stent konabiliyor.

Koroner anjiografi sonrası koroner arter hastalığı  tespit edilen hastalar anjiyo sonucuna göre  tedavi ediliyorlar. Bir kısmına yani tıkanıklığı ileri olmayan ve kanlanmaya sorun olmayan vakalarda sadece ilaç tedavisi yeterli olabiliyor (kolesterol ilacı ve aspirin gibi). Damar tıkanıklığı kritik seviyede ve uygun damarlarda ise balonlu stent (ilaçlı ya da ilaçlı) ile damar açılabiliyor. Diğer grup hastaya da yani koroner damar hastalığı çok ileri ya da balonlu stente anatomik olarak uygun değil, kritik damarlarda koroner bypas ameliyatı öneriliyor. Bu kararları tabii ki hastaya göre kalp damar cerrahi ve kardiyolog un beraber vermesi gerekiyor.

Bypass ameliyatı nedir?

Koroner bypass ameliyatları Koroner bypass ameliyatında, bacaktaki safen veni denilen toplardamar alınarak ya da göğüs kemiğinin iki tarafındaki atardamarlar, ya da kol atardamarları  kullanılarak tıkalı koroner damarın besleyemediği alanların bu damarlar aracılığıyla köprülendirme ile kanlandırılmasıdır.

Tıp uygulamalarında her girişim belirli oranda risk içerir. Fakat günümüzde hastanın genel durumu esas alınmak  üzere  çok düşük risklerle koroner anjiografi ve by pass amelliyatı yapılabiliyor.Zaten kardiyolog veya kalp damar cerrahi her iki yöntemin risklerini girişim veya ameliyat öncesi detaylı anlatmaktadır .

Koroner arter hastalığının ilerlemesi nasıl önlenir?

Koroner arter hastalığı kronik ve ilerleyici bir hastalık olduğundan ömür boyu önlem ve tedavi gerektirir. Öncelikle korunma tedbirlerinin alınması çok önemlidir.Hipertansiyonu olanın tansiyonu, şeker hastalığı olanın şekeri , kan yağları  yüksek olanın (özellikle LDL) kolesterol değeri düşürülür. Sigara içenler sigarayı bırakır. Fazla kilosu olanlar kilo verip daha hareketli bir yaşam için önlem almalıdır.

Klasik koroner arter hastasının ömür boyu alacağı ilaçlar 4-5 çeşit kadardır. Hastalar bunu baştan bilip, kabul edip kendi kendilerine ilaçları kesmemelidirler. Koroner arter hastalığında, kullanılan ilaçlar koroner arterlerin genişletilerek ya da kalbin oksijen ihtiyacını azaltılarak anjina pektoris ataklarının önlenmesine yöneliktir (betablokerler, nitratlar) . Ayrıca kanı sulandıran ve pıhtı oluşumunu engelleyen ilaçlar (yani aspirin) ömür boyu verilir. Bunun yanında stentin tıkanmasını önleyen ve ek pıhtı oluşumunu engelleyen stentli hastalarda belli bir süre ( 6-12 ay yada vakaya göre daha uzun) aspirin ile birlikte alınan ekstra  pihti olusumunu engelleyen ilaclar yeniden stentin tıkanıp enfarktüs geçirme riskini azaltır. Bu ikinci tür ilacın (clopidogrel, prasugrel gibi) süresini tedavi eden kardiyolog belirler ve ilacin alınması hayatı önem taşır. Tüm bu tedavilerin mutlaka kardiyoloğun önerisiyle yapılması gerektiği unutulmamalıdır.

Öneriler

Genel önerimiz koroner hastalığı olan hastaların yıllık kontroller dahilinde kardiyologlarına görünmesidir. Bu şekilde ilerleyici bir hastalık olan koroner arter hastalığının ilerlemesi (sorgu, şikayetler, muayene, efor testi ile )  yönünde bulgu olması halinde erken müdehale olasılığı mümkündür. Ayrıca var olan tedavi edilebilir risk faktörlerini (hipertansiyon, diyabet ,  kolesterol yüksekliği) kontrol edilip gerekli ilaç düzenlemeleri yapılabilir. Hastaların  kendilerinin düzeltebileceği risk faktörleri (kilo, sigara ve hareketsizlik)  konusunda yapacakları katkı da çok önemlidir. Bu durum İsviçre`de öğretim üyeliği yaptığım Üniversite`de, isteyen hastalarda ayakta rehabilitasyon programı dahilinde sistematik olarak ele alınmaktadır. Bu programlarda kardiyolog, beslenme uzmanı, psikolog, sigara danışmanları, fizyoterapistler el ele çalışıp hastayı desteklemektedirler.Bu programlar sağlık sigorta şirketleri tarafından desteklenmekte hastalığın geleceğine yapılan önemli bir yatırım olarak görülmektedir.

Koroner arter hastalığından korunma yolları nelerdir?

Öncelikle  sigara içilmemesi gerekir. Çünkü sigara en önemli risk faktörlerinden biridir. Yüksek kolesterol düzeyinin koroner arter hastalığı gelişimine direkt etkisi olduğundan, kan kolesterol düzeyleri  ilaç tedavisiyle normal düzeylere çekilmelidir. Düzenli egzersiz yapılmalıdır. Fazla kilodan kaçınılmalı, boya göre uygun olan kiloya inilmelidir. Her gün yapılan düzenli yürüyüşlerin koroner arter hastalığından korunmada önemli rolü vardır. Yüksek tansiyon ya da şeker hastası olanların kontrol altına alınması önemlidir. Ayrıca stresli yaşantıdan da uzak durulmalıdır.

Risk Faktörleri olan 40 yaş üzeri olan kişilerin düzenli kardiyolojik kontrollerini yaptirmalari önerilir.