Donma vakaları-hipodermi
Doç. Dr. B. Nazan Walpoth
Bern Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi
Kardiyoloji Bölümü Öğretim Üyesi
„No one is dead until rewarmed and dead”
Hipoterminin sebep olduğu dolaşım solunum durması durumlarında ölüm kararı kesinlikle sahada alınmamalıdır.
Bu yazı, hayatını hipotermi nedeniyle kaybeden, dağcılık yapan çok sevdiğim iki arkadaşıma (Dr. Halil Yeniçıkan hipotermi, Recep Çatak kafa travması ve hipotermi) olan gönül borcum ve başka insanlara kılavuz olması ümidi ile yazıldı. O zamanlar intern Dr. olan ben donmanın ve travmanın derecesini bilmeden “acaba kurtarılabilir miyidiler?” diye çok zaman düşünmüştüm. Ağrı kış çıkışında kaybettiğimiz bu iki arkadaşımdan sonra, hipotermi konusunda en kapsamlı kontrol çalışmasını İsviçre`de konuya çok vakıf bir ekiple birlikte yapmış ve yayınlamıştım . (N Engl J Med. 1997 Nov 20;337(21):1500-5.).
Hipotermi Nedir?
Hipotermi, vücut sıcaklığının 35 C° ‘nin altına düşmesi durumu olarak tanımlanır. Vücut merkez sıcaklığının 28 C° altına düşmesi durumuna da Ağır Hipotermi diyoruz.
ABD’de her yıl 700 insan açık havada gelişen hipotermi neticesinde hayatını kaybediyor.
Bizim yaptığımız bir araştırmada, İsviçre`de 7 yıl içinde ağır hipotermi nedeniyle acil tedavi gören 234 kişi saptadık. Bu sayılara bakıp olayın çok da ender bir durum olmadığını hemen anlayabiliriz. Bu bakımdan herkesin, daha önemlisi bu tür acil vakalarla karışlaşan ambulans ekibinin, kurtarma ekibinin ya da hastanelerin acil servislerindeki hekimlerin dikkatini bu konuya çekmelerinde büyük yarar var.
Hipotermi (soğuk su, buz çatlakları, açık hava) tüm organ sistemelerini tutabilen kompleks bir durumdur. Genelde düşük hava sıcaklığında ıslak ve rüzgarlı ortamda daha kolay gelişir. Şehirlerde, sıklıkla evsiz ya da bağımlı olan insanlarda gelişme riski vardır. İkinci risk grubu ise, yetersiz giyinmiş-giyinmemiş ya da kazaya uğramış kış sporcularıdır. Soğuk suya düşme ile gerçekleşen donmalar burada konu edilmeyecektir.
Hipotermi kabaca vücut sıcaklığının 35 C° altına düşmesidir. 4 Faza ayrılabilir;
Faz I: Hafif hipotermi. 35-32 C° üşüme, titreme ile kendini gösteren tablo.
Faz II: Orta hipotermi. 32-28 C° kişinin yavaşlaması fakat titremenin artık olmadığı tablo,
Faz III: Ağır derecede hipotermi. 28C° altında bilinç kaybının olurken, solunum fonksiyonlarının yerinde olması,
Faz IV: 24 Derece altındaki çok ağır hipotermi. Bilinç kaybı yanında solunum ve kalp durması ile kendini gösteren bir tablo olarak sınıflandırılır.
Düşen vücut sıcaklığı ile vücudun metabolizması yavaşlamakta ve organların, özellikle de beynin oksijensizliğe, yetersiz dolaşıma olan toleransı da çok artabilir.
Hafif hipotermi de primer kişinin solunum hızı artarken kan basıncı yükselir ve aşırı bir idrar sökmesi görülebilir. Bu da aşırı volüm kaybına, yani dehitratasyona sebep olur.
Titreme ile vücut sıcaklığı 4 derece kadar arttırabilir fakat bu da vücudun oksijen gereksinimi 3-4 kat yükseltir. Soğuğa maruz kalma devam ederse kişinin beyinsel aktiviteleri ile birlikte kendisi de yavaşlar, hareket ve düşünme kaabiliyeti kısıtlanır.
28 C° den itibaren bilinç kaybı olur ve bu 20 C °’de beyin elektrosunda (EEG) hiçbir aktivite gözlenemez. Bir başka belirti de nabzın yavaşlaması ve sonunda kalbin durmasıdır. En son aşamada da damarlarda pıhtılaşma bozuklukları (kanamaya ve pıhtılaşmaya yatkınlık) görülür.
İlk aşamada ne yapmalı?
Öncelikle donmanın fark edilmesi gerekir. En idaeli merkezi vücut sıcaklığını rektal ya da yemek borusundan ölçebilmektir. Kulak yolundan da henüz kalbi çalışan insanlarda vücut sıcaklığı ölçebilmektedir. Bilinci kapalı kalbi henüz çalışan hastalarda yemek borusundan ölçüm bazen kalbi durduran ritm bozukluğunu tetikliyebildiği için yapılmamalıdır (ventriküler fibrilasyon). Ölçüm yapamadığımız ortamda hastanın durumuna göre (4 faz) karar verilir.
Alanda ne yapmalı?
Hastanın kuru, rüzgarsız ortama getirilip daha fazla vücut sıcaklığının düşmesine engel olmak gerekir. Ancak unutmamalı ki temelde uçlardan merkeze (periferden merkeze) soğukluğun yayılmasını önlemek için hastayı mümkün olduğunca fazla yerinden oynatmamakta fayda var. Çünkü bu tür oynamlar durmamış kalbe ani daha soğuk kanın akması ile durdurabilir (afterdrop). Bu yüzden de periferden (dıştan) hastayı ısıtmak gibi işlemelere de başlanmamalı (sahada). Çok dikkatli olarak mümkün olduğunca az oynatarak hastanın gerekli müdehalelelerin yapılabileceği kliniğe -çok acil- transfer edilmesi gerekir.
Ağır hipotermili ve bilinci kapalı hastalar az soludukları (yetmeyebilir) için suni solunum altında transfer edilmelidir. Kalbi durmuşlara da hemen reanimasyona (kalp masajı ve suni solunuma, en ideali tüp ve oksijen ile) başlayıp, süresi ne olursa olsun aralıksız devam ettirilmelidir.
İlaçlar hipotermi vakalarında hemen hemen hiç ya da çok az kullanılır. Bir kez sadece adrenalin (bir çeşit reanimasyonda kullanılan ilaç) denenebilir. Aynı kural defibrilasyon (elektroşok) için geçerli hasta vücut ısısı yükseltilmeden çok etkili olmadığı için en fazla üç kez uygulanmalıdır.
Ağır hipotermili vakaların genelde iyileşme/hayata dönme olasılığı çok yüz güldürücü olduğundan (ağır travma, kafa travması, kaza, boğulma gibi nedenleri yoksa) kalp akciğer makinasına bağlanıncaya kadar aralıksız uzunluğu ne olursa olsun reanimasyona devam etmek gerekir. Çünkü başlıkta yazıldığı gibi hiç kimsenin vücut ısısı normale dönmeden ölümüne karar verilemez!.
Çığ kazalarından sonra durum farklıdır. Kazaya bağlı üst solunum yolları traumatize olmuşsa (çığ kazası) kazazedenin asfiksiye (boğulmaya) bağlı hayatını kaybedip kaybetmediği net değilse yine kesintisiz reanimasyon koşulları altında hastayı en yakın hastaneye transfer edip potasyumuna bakılmalı eğer değerler 10-12 mmol/l ise orada reanimasyon ümitsizdir ve reanimasyon hemen sonlandırılır.
Hipotermik hastaların tek tolere edemediği şey şeker düşüklüğüdür ki o da hemen tedavi edilmelidir. Diğer herhangi bir ilaca ya da kalp piline genelde gerek yoktur. Hastanın vücut ısısı yükkseldiğinde çoğu ritm düzensizliği hemen düzelir.
Tüm derin hipotermi vakalarının reanimasyon koşullarında acilen maksimal tedavi olanaklarının bulunduğu bir merkeze (açık kalp ameliyatlarının yapılabildiği yani kalp akciğer makinasının olduğu) ortama transfer edilmelidir.
Kimlerin hayatta kalma şansı daha yüksektir?
Çabuk vücut ısısı düşenler, gençler, açık havada oluşan donmalar, ani tehlikli ritm bozukluğu ile kalbi duranlar, donmadan önce alkol alanlar…
Hayatta kalma şansları düşük olanlar; bina içi ya da kapalı yerde gelişen donmalar, çığ kazası ile kardan boğularak kalbin duranlar, yavaş yavaş vücut ısısı düşenler, ileri yaştakiler, ağır travma geçirenler
Bizim serimizdeki en düşük vücut sıcaklığı 17.1 C° ve yaklaşık 7.5 saat kadar dolaşımı yetersiz olan İtalyan bir dağcı hastamızdır.
Bu dağcı buzul çatlağına düştükten sonra, kurtarma ekiplerince zorluklarla saatler sonra çıkarılmıştır. Bu esnada gerek iletişim gerekse de kalp seslerinin ve solunumunun takibi için çatlağa bir mikrofon uzatılmıştır. Henüz bilinci yerinde olan kazazedeye vücuduna bu aygıtı yapıştırması söylenmiştir. Kayıtlara göre, kalp durmasından sonra, kalp-akciğer makinesinde kalbin çalışmasına kadar geçen zaman 7,5 saat gibi inanılmaz bir süredir. Hasta sekelsiz uzun bir sağıltımdevresinden sonra evine yollanmıştır.
4 yıl sonra bizim yaptığımız kontrolde (psikolojik testler, beyin MRİ, detaylı Nörolojik testler) tamamen normal olarak çıkmıştı. Bu araştırmamızda ağır hipotermili vakaları uzun reanimasyon sonrası ve kalp akciğer makinasında kanları ısıtılarak hayata hemen hemen hiç sekelsiz dönen toplam 15 vakayı kontrol etmiş ve yayınlamıştık.
Sonuç olarak, kalp ve solunum durması ağır hipotermi neticesi ile olmuşsa lütfen orada hastayı ölü ilan etmeyiniz. Hastaya müdehale edebilecek merkeze (açık kalp ameliyatı yapılan merkezler) acilen kesintisiz yaptığınız kalp masajı ve suni solunum getiriniz. Hasta genç ise ve herhangi bir ölümcül travması yoksa hayata dönme şansı çok yüksektir.
Bugüne kadar hayata döndürülebilen en düşük vücut sıcaklığı 13.7 C° ile Norveçli bir Kadındır. (Hafif nörolojik sekeli kalmış).
Bu yazıda kaskatı dönmüş deep frozen vakalardan tabi ki bahsetmiyoruz. Orada artık geri dönülmez bir hasar oluşmuştur ve yapılacak birşey kalmamıştır.
